Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy

pobierz plik (30.50 kb)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

Proszę o przyjęcie do świetlicy ……………………………………………………………….

(imię i nazwisko dziecka)

Ucznia (uczennicy) klasy ………….. w godzinach od ……………. do …………………..

Dziecko będzie wychodziło ze świetlicy samodzielnie o godz. ………………………………

lub odbierane ze świetlicy przez ……………………………………………………………...

( niepotrzebne skreślić)

Data i miejsce urodzenia dziecka ……………………………………………………………

Adres zamieszkania dziecka …………………………………………………………………

Nazwiska i imiona rodziców (opiekunów prawnych) ………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

Telefon stacjonarny …………………………………………………………………………..

Aktualne numery telefonów komórkowych :

· Matki ……………………………………..

· Ojca ………………………………………

(w przypadku zmiany bardzo prosimy o natychmiastowe uaktualnianie numerów powyższych telefonów)

Dodatkowe informacje o dziecku ( przeciwwskazania, choroby, przyjmowane leki i inne mające wpływ na proces opiekuńczy) :………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Nazwa i adres zakładu pracy Matki (opiekuna) …………………………………… ……………………………………	Telefon do zakładu pracy ………………………… Zajmowane stanowisko ………………………….	Aktualna pieczątka zakładu pracy i podpis
Nazwa i adres zakładu pracy ojca (opiekuna) ……………………………………. …………………………………….	Telefon do zakładu pracy ………………………… Zajmowane stanowisko ………………………..	Aktualna pieczątka zakładu pracy i podpis

Świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Oświadczenie

Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z regulaminem świetlicy oraz zobowiązuję się do przestrzegania go i ścisłej współpracy z wychowawcami świetlicy w celu zapewnienia dziecku jak najlepszych warunkach pobytu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z procesów opiekuńczo-wychowawczym w Świetlicy Szkoły Podstawowej nr 4 im. Janusza Korczaka e Chojnowie zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 o Ochronie Danych Osobowych ( tj. Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zm. ).

………………………………………………………………………………………………

czytelny podpis matki (opiekuna) czytelny podpis ojca (opiekuna)

Chojnów, dnia ……………………………